Doença de Gaucher

INTRODUÇÃO
A doença de Gaucher é a mais comum das glicoesfingolipidoses e a primeira a ter tratamento específico através da reposição enzimática. É uma doença hereditária autossômica recessiva que compromete o metabolismo lipídico resultando em acúmulo de glucocerebrosídeo nos macrófagos.

As principais manifestações clínicas da doença de Gaucher são:
• hepatoesplenomegalia;
• alterações hematológicas: anemia, trombocitopenia e mais raramente leucopenia;
• lesões ósseas;
• comprometimento do sistema nervoso central.

Três formas clínicas são reconhecidas:
• Tipo 1 (não neuronopática): também chamada de forma crônica não-neuropática do adulto, é a mais freqüente e se manifesta por hepatoesplenomegalia, manifestações hematológicas e graus variados de envolvimento ósseo.
• Tipo 2 (neuronopática aguda): forma infantil neuronopática é associada com hepatoesplenomegalia, alterações neurológicas graves e morte, usualmente nos primeiros 2 anos de vida.
• Tipo 3 (neuronopática subaguda): também chamada forma juvenil, pode ocorrer em qualquer fase da infância e combina aspectos das duas formas anteriores com leve disfunção neurológica lentamente progressiva. Os pacientes que sobrevivem até a adolescência podem viver por muitos anos.

CLASSIFICAÇÃO CID 10
• E75.2 Outras Esfingolipidoses

DIAGNÓSTICO
As típicas células de Gaucher são encontradas na medula óssea, no tecido esplênico ou no tecido hepático. Entretanto células muito similares têm sido descritas em muitas outras doenças. Assim, o diagnóstico deve ser confirmado pela demonstração de redução da atividade enzimática da beta-glicosidase nos leucócitos abaixo de 10% dos valores normais.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Há consenso internacional de que doença de Gaucher assintomática não é por si só indicação da terapia de reposição enzimática.
A presença dos dois critérios maiores de (a e b) e de pelo menos um dos critérios menores (a a g) são necessários para inclusão neste protocolo.

Critérios Maiores
a) Diagnóstico de doença de Gaucher - tipo 1 ou tipo 3 . Na presença da forma clínica tipo 3, deve-se excluir a possibilidade de os sinais neurológicos serem devidos a outra doença;
b) Comprovação da doença pela demonstração de redução da atividade da enzima beta-glucosidase nos leucócitos menor do que 10% da média dos controles normais. Os valores normais padronizados pelo laboratório executor deverão ser validados pelo Comitê Estadual de Especialistas.

Critérios Menores
a) Anemia caracterizada por hemoglobina de até 10 g/dl, excluídas outras causas de anemia;
b) Plaquetopenia caracterizada por contagem de plaquetas de até 50.000/mm3, excluídas outras causas;
c) Aumento do tamanho do fígado ou do baço de pelo menos 5 vezes o tamanho normal;
d) Sinais radiológicos de comprometimento esquelético: nos menores de 18 anos com qualquer lesão como osteopenia, “deformidade em frasco Erlenmeyer”, osteoesclerose ou fraturas patológicas; nos maiores de 18 anos é requerida a presença de deformidade ou fratura;
e) Sintomas gerais incapacitantes: dores ósseas, dor abdominal, fadiga, limitação funcional aeróbica caracterizada por dispnéia aos médios ou grandes esforços ou caquexia;
f) Crescimento inapropriado: menores de 18 anos com velocidade de crescimento abaixo do percentil 25 ou estatura com menos de 2 desvios padrão para a idade por pelo menos 6 meses;
g) Comprometimento de outros órgãos: coração, pulmão ou rim.

Critérios de Doença de Gaucher Grave
Será considerado portador de doença de Gaucher grave aquele paciente que apresentar pelo menos um dos itens abaixo:
a) doença óssea avançada ou fratura patológica;
b) tamanho do fígado avaliado por ecografia representando 9% ou mais do peso corporal;
c) tamanho do baço avaliado por ecografia representando 10% ou mais do peso corporal;
d) hipertensão porta identificada por eco-Doppler ou por varizes esofágicas à endoscopia digestiva;
e) contagem de plaquetas igual ou menor do que 50.000/mm3 associada a qualquer tipo de sangramento;
f) hemoglobina menor do que 8 mg/dl;
g) acometimento renal ou cardio-pulmonar;
h) limitação funcional grave caracterizada por doença incapacitante: dispnéia ou dor aos mínimos esforços.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Deverão ser excluídos deste protocolo:
a) Pacientes portadores da doença de Gaucher tipo 2: forma neuronopática, pois não há evidência de eficácia da imiglucerase nesta condição clínica;
b) Pacientes portadores de doença de Gaucher assintomática.

TRATAMENTO
A imiglucerase é a forma modificada por técnica de DNA-recombinante da glicocerebrosidase.
Sua reposição produz melhora clínica na doença de Gaucher tipos 1 e 3. Trata-se de medicamento considerado essencial à melhoria da qualidade de vida dos portadores sintomáticos e, por isso, foi incluído pelo Ministério da Saúde do Brasil no rol dos Medicamentos Excepcionais do SUS.

Fármaco
Imiglucerase 200 U ou 400 U por frasco: o produto é liofilizado e deve ser diluído inicialmente em 5 ou 10 ml de água estéril. Após, diluir os 5 ou 10 ml da solução, que deverá ser absolutamente cristalina, em 100 ou 200 ml de solução fisiológica a 0.9%.

Esquemas de Administração
Em função da possibilidade de ocorrência de fenômenos alérgicos, a administração do fármaco deve ser realizada em ambiente hospitalar, sob supervisão médica, em Centro de Referência designado pelo Gestor Estadual para tal fim. Após o primeiro ano de tratamento, a critério do médico responsável, o tratamento domiciliar, supervisionado e após treinamento, poderá ser permitido por solicitação dos familiares.

Pacientes adultos (maiores de 18 anos) sem critérios de doença grave
Recomenda-se iniciar com infusão intravenosa de 15 U/kg a cada 15 dias.
Critério para aumento da dose: a ausência de resposta clínica, hematológica, hepática, esplênica ou de sintomas, após 6 meses de tratamento, justifica o aumento da dose para 30 U/kg cada 15 dias.

Pacientes com até 12 anos sem critérios de doença grave e pacientes com 12 a 18 anos com crescimento inapropriado
Recomenda-se iniciar com infusão intravenosa de 30 U/kg a cada 15 dias.
Critério para aumento da dose: a ausência de resposta clínica, hematológica, hepática, esplênica ou de sintomas, após 6 meses de tratamento, pode justificar o aumento da dose para 60 U/kg a cada 15 dias.
Para tanto, o paciente deverá ser avaliado pelo comitê de especialistas dos Centros de Referência e requerer relatório médico demonstrando cumulativamente:
a) nenhum aumento da hemoglobina após 6 meses de tratamento;
b) nenhum aumento na contagem de plaquetas após 6 meses de tratamento;
c) nenhuma redução do tamanho do fígado ou do baço no exame ultra-sonográfico após 6 meses de tratamento;
d) nenhuma alteração na freqüência e intensidade dos sintomas ósseos e/ou sinais de piora das alterações radiológicas após 12 meses de tratamento.

Pacientes com doença grave ou com doença tipo 3
Recomenda-se iniciar com infusão intravenosa de 60 U/kg a cada 15 dias. A critério do médico assistente, outra alternativa é administrar 10 U/kg intravenosamente, 3 vezes por semana.
Esta é a dose máxima permitida por este Protocolo de tratamento, pois não há evidência de que doses maiores aumentem a eficácia do tratamento.

Tempo de Tratamento
O tratamento preconizado deverá ser mantido por toda a vida, podendo haver redução da
dosagem a critério clínico e considerando a evolução clínica favorável do paciente. A dose mínima recomendada é de 10 U/kg a cada 15 dias.

BENEFÍCIOS ESPERADOS
• melhora da capacidade funcional aeróbica;
• redução da hepatoesplenomegalia;
• redução do hiperesplenismo e da dor óssea;
• melhora da qualidade de vida.

Retirado de: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapeuticas - Doença de Gaucher
Artigo na íntegra?: http://migre.me/1AHQl