17 outubro 2010

Doença de Crohn

INTRODUÇÃO
A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal de origem não conhecida e caracterizada pelo acometimento focal, assimétrico e transmural de qualquer parte do tubo digestivo, da boca ao ânus. Apresenta-se sob três formas principais: inflamatória, fistulosa e fibroestenosante. Suas manifestações clínicas mais comuns são dor abdominal e diarréia, formação de fístulas e sintomas obstrutivos intestinais. Os segmentos do tubo digestivo mais freqüentemente acometidas são o íleo, o cólon e a região perianal. Além das manifestações no sistema digestório, a doença de Crohn pode ter manifestações extra-intestinais, sendo as mais freqüentes as oftalmológicas, as dermatológicas e as reumatológicas. A prevalência e a incidência em países desenvolvidos situa-se em torno de 5:100.000 e 50:100.000 respectivamente. Sabe-se que no Brasil a incidência da doença vem aumentando.
Ela inicia-se mais freqüentemente na segunda e terceira décadas de vida, mas pode afetar qualquer faixa etária. Não é clínica ou cirurgicamente curável e sua história natural é marcada por agudizações e remissões. A diferenciação entre doença ativa e período de remissão pode ser feita com base no índice de atividade da doença de Crohn (IADC) apresentado na Tabela 1, que, por ter sido rigorosamente desenvolvido e validado, é o padrão áureo para a caracterização dos estágios da doença de Crohn.
Devido à multiplicidade de apresentações e semelhança com outras patologias, seu diagnóstico é difícil. É feito pela análise conjunta de dados endoscópicos, histológicos e radiológicos, mostrando acometimento focal, assimétrico, transmural ou granulomatoso. A seqüência dos procedimentos diagnósticos é estabelecida pela apresentação clínica. Nos exames radiológicos os achados mais característicos são o acometimento do intestino delgado
e a demonstração de fístulas. A endoscopia mostra tipicamente lesões ulceradas, entremeadas de áreas com mucosa normal, acometimento focal, assimétrico e descontínuo, podendo também ser útil para a coleta de material para análise histopatológica. A análise histológica pode indicar acometimento transmural (quando da análise de ressecções cirúrgicas), padrão segmentar e presença de granulomas não caseosos, que, apesar de serem considerados patognomônicos, estão presente em menos de 50% dos casos em amostras cirúrgicas.

CLASSIFICAÇÃO CID 10
• K50.– Doença de Crohn [enterite regional]
• K50.0 Doença de Crohn do intestino delgado
• K50.1 Doença de Crohn do intestino grosso
• K50.8 Outra forma de doença de Crohn
• K50.9 Doença de Crohn de localização não especificada

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Serão incluídos pacientes com doença de Crohn em uma das situações abaixo:
a) doença intestinal ativa, ou seja, IADC > 150;
b) remissão clínica, ou seja, IADC <>
c) remissão cirúrgica (pacientes submetidos a ressecções intestinais com retirada completa de todos segmentos com acometimento macroscópico);
d) pacientes com fístulas enterocutâneas, perianais ou abdominais.



CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Não deverão ser incluídos no Protocolo de tratamento os pacientes nas situações abaixo:
a) menos de 12 anos;
b) contra-indicação à utilização dos medicamentos presentes neste protocolo;
c) disconcordância dos termos do Consentimento Informado.

TRATAMENTO E ESQUEMA DE ADMINISTRAÇÃO
O tratamento da doença de Crohn é definido segundo sua localização, grau de atividade e complicações.
As opções são individualizadas de acordo com a resposta sintomática e a tolerância ao tratamento.
Definir o grau de atividade é complicado devido à multiplicidade de sintomas possíveis e à freqüente coexistência de sintomas de intestino irritável em um mesmo paciente. Índices endoscópicos de atividade também não se mostraram úteis por não terem boa correlação com sintomas. O IADC também pode ser utilizado para classificar os pacientes de acordo com a intensidade de atividade inflamatória, conforme o esquema a seguir:
• em remissão: pacientes com IADC abaixo de 150.
• doença leve a moderada: IADC entre 150-219.
• doença moderada a grave: IADC entre 220-450.
• doença grave a fulminante: IADC acima de 450.

Tratamento da doença de Crohn com atividade inflamatória intestinal leve a moderada
Ensaios clínicos publicados nas décadas de 70 e 80 mostraram a eficácia da sulfasalazina (3 g por dia ou 1 g/15kg/dia) e de corticosteróides no tratamento da fase aguda. A sulfasalazina não foi melhor que o placebo no tratamento de doença no intestino delgado e de maneira geral, foi menos eficaz que os corticóides.
Conduta recomendada: tendo em vista o perfil de efeitos adversos pior dos corticóides, recomendasse iniciar o tratamento da doença leve a moderada colônica ou ileocolônica com sulfasalazina 3-6 g/dia (sulfasalazina 500 mg por dia via oral, elevando-se a dose, gradualmente, conforme a tolerância do paciente) e da doença ileal com mesalazina 4 g/dia. Alternativamente, pode-se usar ciprofloxacina 1g/dia ou metronidazol 800-1000 mg/dia. Os pacientes que não obtiverem reposta clínica após 6 semanas devem ser tratados com uma medicação dentre as três alternativas propostas (aminossalicilatos, ciprofloxacina ou metronidazol) ou como tendo doença moderada a grave, de acordo com seu estado clínico.


Tratamento da doença de Crohn com atividade inflamatória intestinal moderada a grave
A eficácia dos corticóides ficou estabelecida através de dois ensaios clínicos randomizados, em que prednisona (0,25-0,75 mg/kg/dia) e metilprednisolona (48 mg/dia) foram utilizadas em pacientes com doença ativa. Nenhum estudo apropriado foi realizado para avaliação da melhor dose a ser empregada nessa situação. Não há benefício em associar aminossalicilatos ao esquema com corticóide. Após a melhora dos sintomas (usualmente 7 a 28 dias depois), a dose é reduzida lentamente, para evitar recaídas e proporcionar o retorno gradual da função da glândula adrenal. Mais de 50% dos pacientes vão ficar dependentes de corticóide, não se conseguindo diminuir a dose sem que haja recidiva dos sintomas.
Conduta recomendada: pacientes com doença moderada a grave devem ser tratados com prednisona na dose de 40-60 mg/dia. Após melhora clínica, a dose deve ser reduzida 5 a 10 mg por semana até a dose de 20 mg por dia, e, após, reduzida 2,5 a 5 mg por semana até a retirada completa. Pacientes dependentes de corticóide devem iniciar azatioprina (2-2,5 mg/kg/dia) ou 6-mercaptopurina (1-1,5 mg/kg/dia), sendo, após, retirada a prednisona segundo a sintomatologia.
Pacientes que não toleram azatioprina/6-mercaptopurina podem iniciar com metotrexate na dose de 25 mg por semana, por via intramuscular, até a remissão dos sintomas. Pacientes com infecções ou abscessos devem receber antibioticoterapia apropriada ou drenagem cirúrgica ou percutânea.
Pacientes com doença grave (IADC > 300) e refratários às outras formas de terapia devem ser avaliados para ser considerado o uso de infliximab (5 mg/kg IV em dose única). Este tratamento poderá ser repetido, nos pacientes respondedores, se houver nova agudização. Os intervalos entre as administrações de infliximab não devem ser inferiores a oito semanas. Para os não respondedores ou com contra-indicação ao infliximab, assim como alternativa de manutenção após o uso de infliximab, pode-se utilizar talidomida 50-200 mg por dia.

Tratamento da doença de Crohn com atividade inflamatória intestinal grave a
fulminante

Corticóide parenteral deve ser usado nessa situação, embora não haja estudos definindo a dose mais apropriada. O American College of Gastroenterology recomenda corticóide intravenoso em dose equivalente a 40-60 mg de prednisona. Pacientes que não responderem ao corticóide intravenoso podem responder a ciclosporina parenteral, segundo resultado de estudo não controlado. Não existe benefício do uso de ciclosporina a longo prazo, contudo um estudo não controlado mostra benefício do uso de azatioprina como manutenção da remissão induzida por ciclosporina, sugerindo que a ciclosporina possa ser uma “ponte” para o emprego de azatioprina nessa situação.
Conduta recomendada: esses pacientes devem ser preferencialmente tratados em hospitais terciários. Devem receber terapia de suporte com reidratação, transfusões e suporte nutricional se clinicamente indicado. Pacientes com infecções ou abscessos devem receber antibioticoterapia apropriada ou drenagem cirúrgica ou percutânea. A avaliação cirúrgica deve ser solicitada se houver suspeita de obstrução. Inicia-se com 100 mg hidrocortisona IV, de 8 em 8 h, se não houver contra-indicação. Após a melhora clínica e a retomada da via oral, pode-se trocar o corticóide parenteral por 40-60 mg de prednisona VO, sendo, após, tratados da mesma forma que os pacientes com doença moderada a grave. Pacientes que não responderem ao corticóide parenteral podem ser tratados com ciclosporina IV (início 4 mg/kg IV, após titulado pelo nível sérico). Devido à toxicidade, interações medicamentosas, infecções oportunistas e dificuldade de acerto na dose, é fortemente aconselhável que a ciclosporina seja empregada apenas em centros com experiência no seu uso. Pacientes que não melhorarem devem ser avaliados por uma equipe cirúrgica.
Pode-se avaliar a necessidade do uso de infliximab (5 mg/kg IV em dose única) em casos de falha ao corticóide. Este tratamento poderá ser repetido, nos pacientes respondedores, se houver nova agudização. Os intervalos entre as administrações de infliximab não devem ser inferiores a oito semanas. Como alternativa de manutenção após o uso de infliximab, pode-se utilizar talidomida na dose de 50-200 mg por dia.

Tratamento da doença de Crohn em remissão após tratamento clínico
Conduta recomendada: a critério clínico, pode-se iniciar azatioprina (2-2,5 mg/kg/dia) ou 6-mercaptopurina (1-1,5 mg/kg/dia) para a prevenção de recorrências. Para pacientes dependentes de corticóide, devese esperar pelo menos 3 meses de uso de azatioprina/6-mercaptopurina para o início na redução na dosagem do corticóide, que, de qualquer forma, deve ser lenta. Pacientes em remissão induzida por metotrexate podem usar um período adicional do medicamento 15 mg/kg/semana IM.

Tratamento da doença de Crohn em remissão após tratamento cirúrgico
Conduta recomendada: pacientes com doença colônica ou ileocolônica que forem submetidos a ressecção cirúrgica devem receber sulfasalazina (3 g/dia) por 2 anos. Caso haja intolerância ao medicamento (reações alérgicas, discrasias sangüíneas, hepatite, pancreatite, dor abdominal de forte intensidade ou algum outro efeito adverso grave) ou a doença se localizar apenas no jejuno ou no íleo, podem receber mesalazina (2,4-3 g /dia) por 2 anos. Alternativamente podem receber metronidazol (20 mg/kg/dia) durante 3 meses após a cirurgia. Pacientes com ressecções múltiplas ou doença grave devem receber azatioprina (2-2,5 mg/kg/dia) ou 6-mercaptopurina (1-1,5 mg/kg/dia).

Tratamento da doença de Crohn complicada por fístulas
Muitos casos de fístulas internas assintomáticas não requerem terapia. Corticóides e aminossalicilatos não têm efeito benéfico nessa situação. Complicações supurativas requerem drenagem cirúrgica.
Conduta recomendada: Pacientes com fístulas devem ter avaliação cirúrgica. Se o tratamento clínico for escolhido, são opções para o tratamento de fístulas perianais o metronidazol (20 mg/kg VO) e azatioprina (2-2,5 mg/kg/dia VO) ou 6-mercaptopurina (1-1,5 mg/kg/dia VO). O tempo de uso não está definido, mas as evidências disponíveis são de que o uso continuado é necessário para a manutenção do benefício. Deve-se ter cuidado com os efeitos adversos do metronidazol e da azatioprina/6-mercaptopurina quando utilizados continuamente. Pacientes que não tiverem resposta devem ser reavaliados por uma equipe cirúrgica. Se a escolha pelo tratamento clínico for mantida, pode-se optar, em locais com experiência no seu uso, pela administração de ciclosporina, devendo-se afastar previamente complicações supurativas. O infliximab não está indicado nesta condição clínica.

APRESENTAÇÃO DOS MEDICAMENTOS
• Sulfasalazina: comprimidos de 500 e 800 mg
• Mesalazina: comprimidos de 400, 500 e 800 mg
• Metronidazol: comprimidos de 250 e 400 mg; suspensão pediátrica com 40 mg/ml
• Ciprofloxacina: comprimidos de 100, 200, 250, 500 e 750 mg
• Hidrocortisona: frasco-ampola de 100, 300, 500 e 1000 mg
• Prednisona: comprimidos de 5, 20 e 50 mg
• Azatioprina: comprimidos de 50 mg
• 6-mercaptopurina: comprimidos de 50 mg
• Metotrexate: frasco-ampola com 25, 50 e 500 mg
• Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg; solução oral com 100 mg/ml; ampolas com 50 e 250 mg
• Infliximab: frasco-ampola com 100 mg
• Talidomida: comprimidos de 100 mg

EVOLUÇÃO E ACOMPANHAMENTO
Não há indicação do acompanhamento da atividade da doença por métodos endoscópicos, pois a melhora endoscópica não é o objetivo primário do tratamento. A cada seis meses, o IADC deve ser reavaliado e encaminhado ao Gestor Estadual, assim como sempre que uma medicação estiver sendo iniciada, reiniciada ou sua dose estiver sendo alterada.
Antes do início da sulfasalazina, devem-se realizar hemograma, testes hepáticos, creatinina e exame qualitativo de urina (EQU). Estes exames devem ser repetidos a cada duas semanas nos primeiros três meses, mensalmente no segundo e terceiro meses e, após, trimestralmente ou quando clinicamente indicado.
Durante o uso de mesalazina recomendam-se dosagens antes do tratamento e, após, periodicamente, de uréia, creatinina e exame qualitativo de urina, pois pacientes com insuficiência renal têm maiores chances de desenvolver nefrite intersticial e síndrome nefrótica. Valores de ALT, AST, bilirrubinas e fosfatase alcalina podem elevar-se durante o tratamento, mas usualmente normalizam mesmo com a continuidade do tratamento. A incidência de hepatite é rara.
Não existe esquema de monitorização laboratorial para a ciprofloxacina e para o metronidazol.
A ciprofloxacina altera os testes hepáticos em cerca de 2% dos casos, em 1% altera a creatinina e a uréia e em 0,5% causa alterações hematológicas. Os pacientes em uso de metronidazol não devem consumir álcool até três dias após a interrupção do medicamento. A terapia prolongada com metronidazol pode ocasionar o desenvolvimento de neuropatia periférica, que se presente indica a suspensão imediata do medicamento. Deve-se realizar exame físico periódico para detectar anormalidades sugestivas de neuropatia.
O metotrexate é abortivo e teratogênico, sendo que todas as mulheres em idade fértil e homens devem estar realizando anticoncepção segura antes e até 6 meses após o tratamento. Recomendam-se hemograma, contagem de plaquetas e níveis séricos de ALT, AST, DHL, bilirrubina, creatinina e uréia antes do início da terapia, semanalmente no primeiro mês e, após, a cada dois meses durante seu uso, ou conforme necessidade clínica. O risco de fibrose hepática induzida pelo metotrexate é dependente da indicação de tratamento, sendo maior na psoríase do que na artrite reumatóide. Na doença inflamatória intestinal existem poucos dados, e pode-se considerar biópsia hepática nos pacientes que utilizarem dose cumulativa acima de 1.500 mg. A administração concomitante de ácido fólico reduz a incidência de citopenias, estomatites e outros sintomas digestivos sem comprometer a eficácia. Os pacientes em uso de metotrexate devem evitar o consumo de álcool, exposição solar excessiva e uso de drogas anti-inflamatórias não hormonais.

BENEFÍCIOS ESPERADOS COM O TRATAMENTO
• Em pacientes com doença ativa, o benefício esperado é a remissão dos sintomas, definida como IADC abaixo de 150, e a manutenção deste estado por pelo menos 6 meses.
• Em pacientes em remissão, o objetivo é a prevenção de recorrências, definidas como IADC acima de 150 e aumento do IADC de pelo menos 70 pontos. Espera-se que as drogas em uso sejam capazes de manter a remissão por pelo menos 6 meses para serem consideradas efetivas.
• Em pacientes com fístulas, o objetivo primário é o fechamento de todas elas (ausência de drenagem, com compressão leve do trajeto fistuloso, durante um mês) e a manutenção deste estado sem o surgimento de novas fístulas por pelo menos 6 meses.

Retirado de: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapeuticas - Doença de Gaucher
Artigo na íntegra?:
http://migre.me/1BpX7

2 comentários:

dary m disse...

Ótimo trabalho!

Matheus Menezes disse...
Este comentário foi removido pelo autor.

Postar um comentário